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 Lecturas
INTERVENCIÓN TEMPRANA EN UNA SALA DE
NEONATOLOGÍA
Presentación en el I Congreso Iberoamericano de Estimulación Temprana.
Ps. Cecilia Maidagan. Cuba, 1995
Que
súbito desconsuelo para el recién nacido
Que acaba de ser separado del clima de seguridad
de su vida fetal; cuando se había bañado
en el ritmo del cuerpo de su madre....
F Doltó
Intervenir
en una sala de Neonatología como terapeuta en estimulación temprana no es
una tarea sencilla.- Poder encontrar un lugar, allí donde todos los
esfuerzos están concentrados en cuidar la salud, la alimentación, la
higiene....., la vida del recién nacido.- Donde el personal está dedicado
al cuidado de estos cuerpos que presentan serias dificultades; cómo
encontrar un espacio para escuchar las “otras” necesidades del niño?
Introducir la dimensión de lo psíquico allí donde todo es órgano, cifras,
valores.- Dimensión que nadie desconoce pero que aquí esta puesto entre
paréntesis, recortada de lo que es ese niño hoy.-
Entrar en
ese mundo crea en el terapeuta en estimulación temprana una sensación de
extranjeridad: no comprende el idioma, las costumbres, los hábitos, los
códigos de ese lugar.- Así como el foráneo en un país extranjero se
encuentra con la primera y gran dificultad: poder escuchar y ser
escuchado.-
Existen
numerosas investigaciones que fundamentan la pertinencia de intervenir o
no en una sala de neonatología; podríamos dividir estos trabajos en dos
grandes grupos: el primero se opone a la intervención temprana debido a
considerar que el niño se encuentra sobreestimulado (por estímulos
nocioceptivos) y por que la inmadurez y fragilidad que presenta no le
permitirían organizar los intercambios con el medio ambiente.-
El segundo
grupo analiza las condiciones en que se encuentra el niño y remarca el
aislamiento, la privación y la carencia de estímulos adecuados para
justificar la pertinencia de dicha intervención.-
La pregunta
que sostuvimos para comenzar nuestra tarea tiene otro punto de partida:
para qué y quién intervenir?-En nuestro equipo el acento estuvo puesto
más que en el estímulo en sí mismo, en los personajes que están
involucrados en esta situación.-
Desde el
lado del niño podríamos decir que la privación del contacto con la madre y
las maniobras médicas dolorosas e intrusivas para su cuerpo son,
contradictoriamente, necesarias para preservar su salud.- Nuestra
intervención como terapeutas en estipulación temprana tendría que
desarrollarse en el seno de esta contradicción, teniendo en cuenta los dos
polos: reconocer y respetar los aspectos médicos que tienden a devolver la
salud al niño y al mismo tiempo intentar introducir modificaciones que
permitan mejorar la calidad de vida de los niños internados.-
Partimos de
analizando entonces cuales son las necesidades de un recién nacido y lo
primero que se nos aparece es una obviedad: lo que un bebe necesita es
madre.- En esto estaremos todos de acuerdo, pero sin embargo creo que
durante mucho tiempo se le ha dado mayor importancia a los estímulos que a
la madre, como si la cantidad y calidad de los estímulos fueran a
determinar la cantidad y calidad de los aprendizajes; olvidándonos que es
la madre que al sobre adaptarse a las necesidades de su hijo ( al decir de
Winicott) no solamente está cuidando su bienestar físico, alimento e
higiene, sino que justamente en estos primeros intercambios al significar
las acciones del bebe, al darle un sentido, produce esta transformación de
lo biológico, de la necesidad, en un hecho psicológico fundante.-
La
concepción de lo que cada niño necesita para crecer y desarrollarse es lo
que marcará en forma tajante y decisiva cual será nuestra intervención en
una sala de neonatología.-
Si pensamos
que un bebe necesita madre: porqué ponerle círculos de color rojo en la
incubadora (aunque esté demostrado que a los bebes les atrae el color
rojo, también las llama la atención las luces y no por eso le colgaremos
lucecitas de colores)
Si sabemos
que necesita madre que le hable, que sentido tiene ponerle un aparato de
radio para que escuche o papel celofán para hacer ruido.-
Qué valor,
qué significado tienen estos estímulos para el niño, si el valor
desencadenante del aprendizaje no está puesto en ese objeto externo, sino
en lo que cada niño puede hacer con él.- Citando a Spitz: “cada estímulo
tiene que ser transformado primero en una experiencia significante, sólo
entonces puede convertirse en una señal, a la cual se irán añadiendo, paso
a paso, otras señales, para construir la imagen coherente del mundo del
niño.”
Existe otro
aspecto que puede dejar secuelas psicofísicas y es la ausencia de la
función estructurante que tienen estos primeros intercambios del niño con
su mamá o quien cumpla esta función.- Es ella que a través de sus
palabras, sus caricias, le irá otorgando un sentido a las acciones del
bebe.- Así su llanto se transformara en pedido, llamada, a la que ella
acudirá.- Los mínimos cambios tónicos, gestuales, posturales del bebe le
dirán si tiene hambre, dolor.- Es así como esta mamá puede también
introducirlo en un orden de ritmos de alimentación, sueño-vigilia,
placer-displacer, que también es fundante para el futuro del niño,-
Decimos fundante, porque son estas primeras experiencias las que se
imprimen en el psiquismo del bebe, dejando sus huellas que siempre tendrán
consecuencias en su posterior desarrollo psíquico y cognitivo.-
En una sala
de cuidados intensivos estas primeras manifestaciones caen en el vacío:
llantos que se agotan sin que nadie acuda, sonrisas de bienestar que no
son registradas como tales, cambios tónicos que expresan placer-displacer
ignorados o a lo sumo leídos e interpretados como datos médicos sobre la
evolución del niño.-
Un bebe que
se encuentra en estas condiciones necesita estimulación? Un niño aislado,
agredido, sobre estimulado necesita ejercicios para estar mejor?
O será
necesario detenerse a pensar cuales de estos efectos adversos son
inevitable para su bienestar físico, cuales de ellos se pueden atenuar y
cuales evitar.-
Lo más
llamativo fue, que cuando nos pusimos a pensar desde esta perspectiva, nos
dimos cuenta que todos los efectos adversos que considerábamos inevitables
podrían ser, algunos evitados y otros atenuados
Partimos de
analizar estos aspectos adversos supuestamente inevitables:
-El
aislamiento en la incubadora
-Extracciones de sangre
-Punciones lumbares
-Intubaciones y vías de acceso venoso
-Sobreestimulación
por ruidos y movimientos en la sala
-Variaciones de personas que lo tienen a su cargo
-Ausencia de momentos de descanso
Esto nos
permitió realizar una serie de modificaciones en relación a la calidad de
vida del niño y de sus padres durante la internación.- Algunas de las
cuales fueron:
-
Aumentar la frecuencia y la calidad de las visitas con una participación
activa del estimulador en las mismas
-Acompañar maniobras dolorosas con manipulaciones tendientes a calmar al
niño
-Disminuir la cantidad de los estímulos en determinados momentos del día y
de la noche
-Realizar cambios dentro de la incubadora que favorezcan la contención y
control postural.- Esto le facilita lograr acciones que constituyen sus
primeros aprendizajes: ejercicio reflejo y primeras adaptaciones.- También
adquiere primeras coordinaciones mano-boca, ojo-mano.-
-Cuando
las condiciones son beneficiosas para el niño y la estimulación no lo
perturba, abordamos la succión, visión, audición, tacto y prensión palmar;
tratando de respetar dentro de lo posible, los estímulos que normalmente
se le ofrecen a un bebé: chupete, pezón, rostro y voz humana, caricias,
etc.
Este
abordaje es impensable sino tenemos en cuenta también la difícil situación
que atraviesan los padres, para quienes la sola palabra Terapia Intensiva
está asociada a ideas de gravedad y muerte; esto genera temor y angustia,
pero sobretodo sentimientos de impotencia: la vida de su hijo esta en
manos de otro, del médico es él quien tiene el saber y el poder de sanar a
su hijo.- Por esto lo admiran y lo respetan, pero también surgen
sentimientos hostiles y de competencia porque aquí se desliza que son
los otros los que saben sobre su hijo, les pertenece a ellos, el lugar de
la madre queda así anulado no puede cumplir esta función para la cuál se
ha venido preparando durante nueve meses.- También ella siente la
impotencia de no poder atender a su hijo como lo había imaginado.- La
madre está atravesando el conflicto que le genera adaptarse a este niño,
que no es el que ella esperaba ni el que había soñado y al mismo tiempo
siente que no le pertenece, que sus palabras como madre no tienen valor,
caen también en el vacío como el llanto de su hijo.-
Si dentro
de nuestro objetivo terapéutico incluimos a la madre también encontraremos
la posibilidad de atenuar efectos de esta delicada situación:
El
terapeuta en estimulación temprana realizará entrevistas previas a la
admisión y durante la internación (fuera de la sala) donde se genere un
espacio para hablar sobre los temores, las dificultades, los malos
entendidos y los problemas que surjan durante la internación de su hijo.-
-Mejorar
la frecuencia y calidad de las visitas pensando en que de la
función materna puede ser devuelta a ella en cada momento de la
internación y según las condiciones por las que atraviesa su hijo.- Para
ello se propone aumentar la injerencia de la mamá en la alimentación,
posibilidades de cambiarlo, bañarlo, en general valorizar su desempeño en
los cuidados primarios del niño tratando que se acerque lo mas posible a
las situaciones de cuidados que cualquier bebe recibe en su hogar.-
-Acompañar a la madre en los momentos de la visita para funcionar como
sostén y guía, para tener en cuenta el conocimiento de las modalidades y
particularidades de su hijo.-
-Finalmente realizar un trabajo junto a los padres para prepararlos para
el momento del alta y el retorno al hogar.-
Un papel
fundamental es el que cumple, dentro de la sala, el personal de
enfermería, quien esta a cargo de todos los aspectos que en situaciones
normales desempeña la madre.- Esto y su significado psicológico hacen a
una parte importante de lo que anteriormente llamamos función
materna.-Hablamos de función y no de persona porque la madre biológica
puede ser substituida por otra persona que cumpla esta función.- Es
posible “entrenar”a las enfermeras para que cumplan parte de esta función,
o esto dependerá de las características personales de cada una de ellas
?.-
Estas
preguntas nos llevaron a reconocer la importancia e incidencia que tiene
en la evolución del niño la persona que tiene a cargo su cuidado.- Por
esto nos planteamos como fundamental la formación del personal de
enfermería.- Esto depende de factores externos al servicio, pero hemos
comenzado por lo que se puede realizar dentro del mismo:
-Buscar,
en la práctica, el apoyo de cada una de las enfermeras a los cambios
realizados.-Digo en la práctica, porque al ver los resultados y los
beneficios, recién ahí lo pueden incorporar a la rutina diaria.- Esto es
lo mas importante y lo mas difícil de lograr.-Los cambios mencionados
anteriormente no son ni complicados ni costosos, pero son beneficiosos
para el niño si son aplicados en forma sistemática y permanente.-Solo la
enfermera puede garantizar esto.-
-Es
importante acompañar esta tarea individual con reuniones grupales, donde
el personal puede expresar las dificultades y resistencias que estos
cambios inevitablemente producen
-El
terapeuta también recibe información de las enfermeras, ya que ellas
pueden registrar situaciones del bebe y su mamá a las cuales solo ellas
tienen acceso.-
Con el
cuerpo médico se da una situación paradojal,- Por la función que
desempeñan (preservación de la vida) necesariamente tiene que existir una
toma de distancia de estas cuestiones que hacen a un compromiso mas
afectivo con el niño y sus padres.- Los médicos deben tomar decisiones en
situaciones críticas, de emergencia, que muchas veces determinan la vida o
la muerte.- En última instancia, así como son los encargados de preservar
la vida, también pueden sentirse “responsables”de la muerte.- Esto no
ocurre con el resto del personal, que si bien está involucrado en la
situación, no sienten el peso de esta responsabilidad.- La paradoja está,
en que a pesar de esta toma de distancia, son ellos los únicos que pueden
garantizar los cambios en la sala.- Esto se logra partiendo de una fuerte
convicción por parte del personal médico, de los beneficios que mejorar la
calidad de la internación, implican para el bebe y sus padres.-(Existen
numerosas investigaciones que detallo como bibliografía del presente
trabajo que corroboran los efectos de estos cambios)
Aquí el
trabajo del terapeuta se realiza a través de la participación e los
pasajes de sala y en el momento de brindarles la información a los
padres.- Este es un aspecto que no debe descuidarse ya que las palabras
que se utilicen, el cómo y el cuándo se brinda la información pueden tener
efectos en el futuro de ese niño.-
El estado
de confusión en que s encuentran los padres es un terreno fértil para los
malos entendidos.-No es que no quieran entender sino es que no pueden.-Se
trata entonces de dosificar la información, repetir lo que no pudo ser
registrado, tener conciencia del peso que tienen las palabras del médico;
pensar, que en ese momento, es casi lo único que los padres tienen de su
hijo: “la palabra médica”.-
En nuestra
experiencia clínica con niños externados que acuden al tratamiento de
estimulación temprana nosotros escuchamos a través del relato de los
padres como aparecen con frecuencia palabras-frases dichas en momentos
temprano del desarrollo del niño que han quedado fijadas, adheridas a la
imagen que los padres tienen de su hijo.-
Esto nos
habla de que la intervención temprana tiene también sus efectos sobre los
padres y que muchas veces un diagnóstico puede marcar a un niño y su
futuro.-
Trabajar el
valor de la palabra con el cuerpo médico nos vuelve a la metáfora del
principio: en un país extranjero hay que aprender a escuchar y a
comprender para poder lograr ser escuchado.-
Muchas
veces nuestra intervención dificulta o entorpece la labor médica, en otros
momentos la urgencia médica debe privilegiarse sobre cualquier otra
necesidad del niño.-
Las
dificultades y posiciones encontradas se plantean permanentemente, pero
nos dimos cuenta, con el correr del tiempo, que esto forma parte de la
tarea cotidiana.-
Los cambios
propuestos son aparentemente sencillos, ya que no requieren de grandes
gastos económicos, ni de aparatos costosos; el costo pasa por aceptar que
nuestra palabra no es suficiente, lo que nos permite escuchar la palabra
del otro y reconocer las modificaciones que ella produce en nosotros.-
Para
terminar el objetivo de la inclusión de la estimulación temprana en una
sala de Neonatología apunta por un lado a mejorar la evolución de los
niños internados y por otro, a la prevención temprana de posibles secuelas
que pueda dejar una internación.- Actuando para que este primer
desencuentro no se torne una marca irreversible para el futuro del niño.-
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